Wie ihr vielleicht schon bemerkt habt, lasse ich mich für meine Beiträge von meinem Leben inspirieren. Häufig stammt diese aus meinem beruflichen Umfeld. Als Suchtmedizinerin werde ich durch meine Patientinnen zwangsläufig mit den zahlreichen Facetten des Alkoholkonsums konfrontiert. Aber auch mein Privatleben liefert mir immer wieder viel Material für Geschichten. So auch neulich: 

Ich lernte eine Frau auf einer Party kennen. Im Gespräch fragte sie mich nach meinem Beruf. Ich erzählte ihr, dass ich Ärztin bin, die auf die Behandlung von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen spezialisiert ist, und in einem Zentrum für Suchtmedizin arbeite. An dieser Stelle verläuft das weitere Gespräch normalerweise wie folgt: „Oh, wirklich! Das stelle ich mir aber schwer vor.“ Diese Aussage wird meistens von einem betroffenen Gesichtsausdruck begleitet. Die Person ist dann meist bemüht, das Thema zu wechseln.

Ich atme dann innerlich einmal durch. Ich möchte nicht unhöflich sein, die Aussage ist immer nett gemeint. Sie drückt aber im Kern genau das Problem aus, das wir mit dem Umgang von Betroffenen mit Abhängigkeitserkrankungen haben. Es klingt, als ob ich mich altruistisch aufopferte und mich um Menschen kümmerte, denen ohnehin nicht mehr zu helfen sei und die zudem selbst schuld an ihrer Erkrankung seien. Keiner, der diese Aussage macht, sieht sich selbst in meiner Sprechstunde sitzen.

Die Realität sieht jedoch anders aus. Meine Arbeit ist weder schwerer noch leichter als die von anderen Ärztinnen. Im Gegenteil: Sie macht mir täglich Freude. Ich arbeite in einem tollen Team und knüpfe jeden Tag wertvolle Kontakte zu Menschen mit den unterschiedlichsten Lebensgeschichten und Hintergründen. Ich stelle immer wieder fest: Sucht ist etwas, das die Gesellschaft vereint. Auch wenn wir das gerne verdrängen.

Aber ich schweife ab. Zurück zur Party. An diesem Abend verlief das Gespräch anders. Die Frau brachte nicht die übliche Floskel hervor, sondern sagte: „Du kennst dich mit Alkoholabhängigkeit aus? Sag mal, ich trinke auch immer viel mehr, als ich möchte. Nicht täglich, aber wenn ich einmal angefangen habe, fällt es mir schwer, aufzuhören. Woran liegt das?”

Wow! Ich war geplättet. So viel erfrischende Ehrlichkeit begegnet mir nicht oft. Ich hätte sie am liebsten umarmt. Genau das ist der richtige Ansatz: offen und ohne Scham über Alkohol sprechen. (Zum Thema Scham und Stigma empfehle ich euch diesen Artikel.)

Ein Stoff, zwei Erwartungen

Wer trinkt, hat in der Regel eine von zwei Erwartungen. Die erste lautet: „Mach mich lebendig!”, die zweite: „Mach mich ruhig!” Beim Rauschtrinken wird der Kick gesucht. Mehrere Gläser in kurzer Zeit, die Stimmung steigt, die Hemmungen fallen. Beim Entspannungstrinken hingegen wird eine beruhigende Wirkung angestrebt. Das Glas Wein nach einem langen Tag nimmt den Druck von den Schultern. Bei beiden Mustern wird die gleiche Substanz genutzt, jedoch unterschiedliche Systeme im Gehirn. Und beide haben einen Preis, den man erst bemerkt, wenn es zu spät ist.

Was Alkohol im Gehirn anstellt

Alkohol hat keinen eigenen Rezeptor. Er ist vielmehr ein chemischer Generalschlüssel, der an mehreren Türen gleichzeitig rüttelt. 
- GABA, der wichtigste hemmende Botenstoff, wird verstärkt. Es entfaltet eine beruhigende und angstlösende Wirkung und ruft Müdigkeit hervor. 
- Glutamat, der wichtigste erregende Botenstoff, wird vor allem an den NMDA-Rezeptoren gedämpft.
GABA und Glutamat kann man somit als Lichtschalter im Gehirn bezeichnen. Glutamat knipst das Licht an, GABA schaltet es aus. 
- Endorphine, die körpereigenen Opioide, werden freigesetzt. Sie lösen ein warmes Wohlgefühl aus. 
- Dopamin wird im Belohnungszentrum (Nucleus accumbens) ausgeschüttet. Dies geschieht indirekt über die Wirkung auf GABA, Glutamat und die Endorphine. Vereinfacht gesagt liefern Dopamin und Endorphine das „Hoch“. GABA und gedämpftes Glutamat sorgen für „Ruhe”. Welche Seite überwiegt, hängt vom Moment, der Menge und dem Menschen ab.

Rauschtrinken: Gaspedal ohne Bremse

Ich kehre zu meiner Bekannten auf der Party zurück. „Ich trinke immer viel mehr, als ich eigentlich möchte.“ Dabei trinke ich gar nicht täglich.“ In diesen zwei Sätzen steckt das typische Muster des Rauschtrinkens: kein Dauerkonsum, aber wenn, dann richtig. Das erste Glas ist eine bewusste Entscheidung. Ab dem zweiten Glas wird einem diese Entscheidung abgenommen. Warum das so ist, lässt sich genau erklären. Beim Rauschtrinken geht es um die erste Hälfte der Kurve. Solange der Blutalkoholwert steigt, überwiegt die anregende Wirkung. Sinkt der Wert wieder, stellen sich Müdigkeit und Schwere ein. Wer nachschenkt, bevor die Müdigkeit einsetzt, verlängert den Aufstieg. Das ist im Kern das Rezept für eine durchzechte Nacht.

Die Kick- und Bremswirkung sind ungleich verteilt. Einige Menschen spüren die Anregung stark, die Sedierung jedoch kaum. Die Forscherin Andrea King bezeichnet dies als Gaspedal ohne funktionierende Bremse. In ihrer Langzeitstudie mit 249 Personen sagte genau dieses Profil späteres Rauschtrinken und Abhängigkeitssymptome voraus. (King et al. 2014)

"Du verträgst viel" ist kein Kompliment. Eine geringere Empfindlichkeit für die dämpfende Wirkung ist zu 40–60 % erblich bedingt und kündigt in fast allen Langzeitstudien später auftretende Alkoholprobleme an. Wer mehr Gläser benötigt, um etwas zu spüren, trinkt pro Anlass mehr.

Das Belohnungssystem lernt schnell. In einer Bildgebungsstudie führte bereits der bloße Geschmack von Bier zu einer Dopaminausschüttung, obwohl kein messbarer Alkohol im Blut nachgewiesen werden konnte. (Oberlin et al. 2013). Das Gehirn reagierte also bereits auf das Versprechen. 
Und es nützt sich ab. Mit wiederholten Rauscherlebnissen nimmt die alkoholbedingte Dopaminausschüttung ab (Urban et al. 2010). Für den gleichen Effekt braucht es dann mehr. Die Party wird teurer, das Hoch flacher. 
Die Antwort auf die Frage nach der Party lautet also: Mit Willensstärke hat das wenig zu tun. Wer einmal angefangen hat und nicht mehr aufhören kann, erlebt ein Belohnungssystem, das Gas gibt, während die Bremse spät oder gar nicht greift. Jedes weitere Glas verlängert den angenehmen Rausch und schiebt die Müdigkeit hinaus. Und je öfter sich das wiederholt, desto mehr braucht es dafür. Dass sie nicht täglich trinkt, ist dabei kein Entwarnungssignal. Gerade dieses Muster kann, wie wir gleich sehen werden, der Anfang eines Weges sein, der beim Entspannungstrinken endet.

Entspannungstrinken: Die geliehene Ruhe

Das Feierabendglas wirkt. Das ist das Tückische daran. In der Amygdala, dem Angstzentrum des Gehirns, verstärkt Alkohol die hemmende Wirkung von GABA und dämpft die erregende Wirkung von Glutamat (Roberto et al.). Pharmakologisch ist das nicht weit von Beruhigungsmitteln entfernt. 
Das Gehirn steuert jedoch dagegen. Unser Nervensystem strebt nach Gleichgewicht. Wird es regelmäßig gedämpft, rüstet es auf der Gegenseite auf. Bei chronischem Konsum werden die erregenden NMDA-Rezeptoren hochreguliert. Das Gaspedal wird verstärkt, um die Bremse wieder auszugleichen. 
Das Stresssystem wird aufgerüstet. Mit der Zeit fährt das Gehirn die Dopamin-Belohnung herunter, die Glutamat-Aktivität steigt und die Stresssysteme geraten aus dem Gleichgewicht. Dabei stehen zwei Botenstoffe im Zentrum. 
- CRF (Corticotropin-Releasing-Factor): der zentrale Stressbotenstoff. Er wird vor allem in der Phase ohne Alkohol, also im Entzug, bei Angst und bei Rückfällen aktiv. 
- Dynorphin ist ein körpereigenes Opioid mit der umgekehrten Wirkung der Endorphine. Es vermittelt die gedrückte, gereizte Stimmung beim Absetzen und treibt das stressbedingte Trinken an.

Die Folge: Ohne Alkohol ist das Nervensystem überreizt und gestresst. Das Glas Wein am Abend löst nicht mehr den Stress des Tages, sondern den Stress, den der Alkohol selbst erzeugt hat. Fachleute sprechen in diesem Fall von negativer Verstärkung. Man trinkt nicht mehr, um sich gut zu fühlen, sondern um sich nicht schlecht zu fühlen. 
Ein Wandel, der sich in der Regel schleichend vollzieht. Das bestätigen mir auch die Patientinnen aus meiner Sprechstunde. Der Wechsel vom Entspannungs- zum Anti-Stress-Trinken wird nicht bewusst wahrgenommen. 

Vom Kick zur Erleichterung

Diese beiden Trinkmuster sind keine getrennten Typen, sondern oft Stationen auf demselben Weg. Der Suchtforscher George Koob beschreibt die Entwicklung einer Abhängigkeit als Übergang von positiver Verstärkung (Lust) zu negativer Verstärkung (Linderung). 
Dieser Kreislauf hat drei Phasen, die sich gegenseitig antreiben. 
1. Rausch: Der Alkohol wirkt belohnend, Dopamin und Endorphine werden ausgeschüttet. 
2. Entzug und Missstimmung: Der Spiegel sinkt und das aufgerüstete Stresssystem meldet sich. 
3. Verlangen: Die Gedanken kreisen um das nächste Glas, das Linderung verspricht. 
Mit jeder Runde verschiebt sich das Gewicht. Die Belohnung wird schwächer, das Unbehagen stärker (Kawakami und Koob).
Jeder Kater ist ein kleiner Entzug. Tierversuche zeigen, dass wiederholter Wechsel von Rausch und Entzug das Gehirn verändert und später stressbedingte Angst verstärkt. Eine Vorgeschichte mit Rauschtrinken beschleunigt zudem den Übergang in die Abhängigkeit. Das wilde Wochenende von heute ebnet den Weg für das unverzichtbare Feierabendglas von morgen.

Fazit: Am Ende trinkt man, um sich normal zu fühlen

Beim Rauschtrinken und Entspannungstrinken wird Alkohol unterschiedlich genutzt. Gibst du mir ein Hoch oder Entspannung? Die Antwort des Gehirns ist auf Dauer dieselbe: Das Belohnungssystem nutzt sich ab, während das Stresssystem aufrüstet. 
Das scheinbar kultivierte Glas zum Feierabend ist neurobiologisch nicht harmloser als der Exzess am Wochenende. Letzterer sitzt sogar näher am Kern der Abhängigkeit. Dort, wo Alkohol nicht mehr belohnt, sondern nur noch das Unbehagen dämpft, das er selbst erzeugt hat.

Zur Quellenlage: Die Befunde zu CRF, Dynorphin und den Rezeptoranpassungen stammen überwiegend aus Tierversuchen. Beim Menschen sind sie durch Bildgebung und klinische Beobachtung gut gestützt, aber nicht in jedem Detail belegt.

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