Die Frage, ob Menschen mit einer Alkoholproblematik wieder lernen können, kontrolliert Alkohol zu trinken, oder ob nur der komplette Verzicht eine nachhaltige Lösung darstellt, ist seit Jahrzehnten ein Thema, das die Expertinnen und Experten in der Suchtmedizin beschäftigt. Die jüngsten Forschungsergebnisse stützen überraschenderweise die Haltung der Befürworter. 

Wieder nur ein bisschen trinken ...

Damit am Ende des Artikels niemand enttäuscht ist, sage ich gleich vorweg: Ich bin da skeptisch. Nicht, weil die Daten schlecht wären, sondern obwohl sie das nicht sind. Genau dieses Spannungsfeld möchte ich hier aufdröseln. 

Was ist „kontrolliertes Trinken” eigentlich suchtmedizinisch betrachtet? 

Der Begriff klingt ein wenig nach Selbstoptimierung, als würde man seinen Alkoholkonsum wie einen Kalorienplan tracken. Tatsächlich ist er suchtmedizinisch präziser gefasst. 

„Kontrolliertes Trinken” (KT) bezeichnet ein Therapieziel, bei dem nicht die vollständige Abstinenz, sondern ein reduzierter, an vorab festgelegte Grenzwerte gekoppelter Alkoholkonsum angestrebt wird. Es geht also nicht um „mal schauen, wie's läuft”, sondern um ein strukturiertes Vorgehen: Konsumtagebücher, klar definierte Trinkmengen und -anlässe sowie feste Trinkpausen und eine engmaschige medizinische Begleitung sind wichtige Bestandteile. Das klingt schon irgendwie anstrengend, findet ihr nicht auch? In der Schweiz und in Deutschland gelten 12 Gramm reiner Alkohol für Frauen und die doppelte Menge für Männer als grober Orientierungswert für risikoarmen Konsum. Wie gesagt: Alkohol ist ein Sexist.„Risikoarm” bedeutet jedoch nicht „risikofrei”. Überhaupt gelten diese Grenzwerte nur für „gesunde” Menschen. Für Menschen mit einer durch Alkohol verursachten, bereits fortgeschrittenen Erkrankung, wie beispielsweise einer Leberzirrhose, ist bereits diese Menge deutlich zu viel. 

Das Konzept geht historisch unter anderem auf die Arbeiten von Mark und Linda Sobell in den 1970er Jahren sowie später auf standardisierte Programme wie das „Behavioral Self-Control Training” (BSCT) zurück. Letzteres ist im deutschsprachigen Raum stark mit dem Namen Joachim Körkel verbunden. Die Grundidee dahinter: Nicht jeder Mensch mit riskantem Alkoholkonsum ist bereit oder in der Lage, komplett auf Alkohol zu verzichten- und wer diese Menschen mit dem "Alles oder nichts" Prinzip aus der Behandlung vergrault, hat am Ende gar nichts erreicht.

Was die Daten tatsächlich zeigen

Und hier wird es interessant, denn die Zahlen sind – um ehrlich zu sein – beeindruckender als erwartet. 

Die bislang umfassendste Übersichtsarbeit zu diesem Thema stammt von Henssler und seinen Kolleginnen und Kollegen aus dem Jahr 2021 und wurde in der Fachzeitschrift Suchtmedizin publiziert. Sie werteten 22 Studien aus dem Zeitraum von 1973 bis 2017 mit insgesamt gut 4.200 Teilnehmenden aus. Das zentrale Ergebnis: Beschränkt man die Analyse auf die randomisiert-kontrollierten Studien – also den methodisch saubersten Teil der Evidenz –, so zeigt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen kontrolliertem Trinken und Abstinenz als Behandlungsziel. Erst wenn man auch die nicht randomisierten Studien einbezog, in denen die Betroffenen ihr Ziel selbst wählen durften, zeigte sich ein Vorteil für die Abstinenz. 

Auch ältere Arbeiten passen ins Bild: Eine Langzeitstudie von Miller und Kollegen aus dem Jahr 1992 zu BSCT-Programmen bescheinigte diesem Ansatz solide Erfolgsraten und in Erhebungen mit mindestens einem Jahr Abstand zum Behandlungsende liegt die Erfolgsquote von KT-Programmen im Schnitt bei rund 65 Prozent – wobei bemerkenswerterweise ein erheblicher Teil dieser „Erfolgreichen” im Verlauf ganz zur Abstinenz wechselt. 

Kurz gesagt: Wer behauptet, kontrolliertes Trinken sei unwissenschaftlicher Wunschtraum, hat die Studienlage seit mindestens zwanzig Jahren verpasst.

Und trotzdem: mein kritischer Blick aus der Praxis

Jetzt kommt von mir das grosse Aber.

Zahlen aus den randomisierten-kontrollierten Studien sind wunderbar sauber - aber sie beschreiben Durchschnitte unter Studienbedingungen: engmaschige Betreuung, motivierte Teilnehmende, klare Strukturen, regelmässige Kontrolltermine. Der Praxisalltag sieht selten so aufgeräumt aus. Auch die Schweizer Untersuchung von Martin Sieber, publiziert 2018 in der Zeitschrift Suchttherapie, passt in dieses differenzierte Bild: Von 450 befragten Personen mit Alkoholabhängigkeit hatten jene, die sich am Ende ihrer ambulanten Therapie für Abstinenz entschieden, ein Jahr später weniger Rückfälle als jene, die kontrolliertes Trinken als Ziel gewählt hatten - auch wenn Letztere ihren Konsum ebenfalls deutlich reduzieren konnten.

Meine Vorbehalte speisen sich aus folgenden Beobachtungen:

Erstens ist die Selbsteinschätzung von Betroffenen notorisch unzuverlässig – nicht aus Unehrlichkeit, sondern weil das Suchtgedächtnis sehr gut darin ist, „nur ein Glas“ zu rationalisieren, bis daraus wieder eine Flasche wird. Ein Konzept, das strukturell auf kontinuierliche Selbststeuerung angewiesen ist, steht auf einem wackligeren Fundament als eines, das eine klare, verhandlungsfreie Linie zieht. Nicht zuletzt besteht ein Teil der als positiv empfundenen Wirkung von Alkohol darin, dass er unser Kontrollsystem aushebelt. 

Zweitens ist die Indikation entscheidend, und genau hier wird in der Praxis oft geschludert. Kontrolliertes Trinken eignet sich am ehesten bei risikoreichem oder schädlichem Konsum ohne ausgeprägte Abhängigkeit, nicht jedoch bei manifesten Abhängigkeits- oder Entzugssymptomen. Wird dieses Kriterium nicht sorgfältig geprüft, kann sich eine legitime Therapieoption schnell zu einem gefährlichen Feigenblatt entwickeln. 

Drittens beobachte ich – und das ist meine persönliche, klinische Einschätzung, keine Studienaussage – dass „kontrolliertes Trinken” im Beratungsalltag mitunter auch deshalb attraktiv wirkt, weil es dem Behandelten wie der Behandlerin die unangenehme Konfrontation erspart. Das ist menschlich nachvollziehbar. Therapeutisch ist es jedoch nicht automatisch dasselbe wie evidenzbasiert richtig. 

Viertens, und das ist mir als Ärztin ein besonderes Anliegen: Vielen Menschen ist gar nicht bewusst, was der Begriff „kontrolliertes Trinken” eigentlich bedeutet. Im Alltag wird er oft mit „Ich trinke halt nicht mehr so viel“ gleichgesetzt – nicht aber mit einem strukturierten Therapieziel innerhalb individuell festgelegter Grenzwerte. Selbst wenn diese Grenzwerte eingehalten werden, gibt es einen entscheidenden Punkt, der in der öffentlichen Debatte gerne untergeht: Konsumkontrolle bedeutet nicht Risikofreiheit. Es bedeutet auch nicht individuelles Wohlbefinden. Auch ein geringer Konsum ist mit gesundheitlichen Schäden assoziiert. Hoher Blutdruck, Leberfibrose oder depressive Verstimmung sind nur einige Beispiele. Gerade den psychischen Symptomen wird häufig viel zu wenig Beachtung geschenkt. 

Aus internistischer Sicht sehe ich das kritisch: Ein Therapieerfolg, der sich allein an der Trinkmenge und der Rückfallquote bemisst, blendet die somatische Realität leicht aus. „Kontrolliert” ist eben nicht gleichbedeutend mit „gesundheitlich unbedenklich” – ein Unterschied, der in den Aufklärungsgesprächen zu selten deutlich gemacht wird. 

Fazit: Zieloffenheit ja, Naivität nein

Mein persönliches Fazit fällt daher zweigeteilt aus. Die Datenlage rechtfertigt es zweifellos, kontrolliertes Trinken als ernstzunehmende Therapieoption anzubieten - gerade weil die Abstinenzforderung viele Betroffene erst gar nicht in die Behandlung kommen lässt. Zieloffene Suchtarbeit, wie sie u.a. Körkel propagiert, ist deshalb ein sinnvolles Prinzip. Ich sage meinen Patientinnen immer: Ich bin nicht hier, um Ihnen zu sagen, was Sie machen sollen, sondern um Ihnen zu helfen, zu Ihrem persönlichem Ziel zu gelangen.

Gleichzeitig bleibt für mich in der Praxis entscheidend: sorgfältige Indikationsstellung, engmaschige Begleitung und eine realistische Einschätzung, wann ein Wechsel zur Abstinenz nötig wird. Kontrolliertes Trinken ist kein Freifahrtschein, sondern eine anspruchsvolle Behandlungsform, die - ironischerweise - oft mehr Disziplin verlangt als der komplette Verzicht.

Kurz: Die Studienlage überzeugt meinen Kopf, der klinische Alltag mahnt mein Bauchgefühl zur Vorsicht. Beides darf gleichzeitig wahr sein.

Quellen:

Henssler, J. et. al. (2021) Alkoholabhängigkeit: Therapieziel Abstinenz vs. kontrolliertes Trinken

Sieber, M. (2018): Auswertungen zu Therpiezielen und Rückfallraten

Miller, W.R. et. al (1992): Langzeitstudie zu Behavioral Self-Control Training.

Körkel, J. (u.a. 2012-2014): Publikationen zu kontrolliertem Trinken und zieloffener Suchtarbeit.